LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS APPERTUM

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN VULNUS APPERTUM

A.    Definisi

• Luka : adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh
• Vulnus appertum adalah luka dengan tepi yang  tidak bersturan atau compang-camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul
• Vulnus appertum adalah luka robek merupakan luka terbuka yang terjadi kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot

B.     Klasifikasi Luka

1.       Ekskoriasi atau luka lecet

2.       Vulnus scisum atau luka sayat akibat benda tajam. Pinggir lukanya terlihat rapi

3.       Vulnus laseratum atau luka robek akibat terkena mesin atau benda laiinya yang menyebabkan robeknya jaringan rusak dalam

4.       Vulnus punctum atau luka tusuk

5.       Vulnus morsum atau luka karena gigitan binatang

6.       Vulnus combotio atau luka bakar

7.       Vulnus contusum atau luka memar karena cidera pada jaringan bawah kult akibat benda tumpul

8.       Vulnus sclopetorum atau luka tembak  (Hidayat alimul aziz, 2008, ketrampilan dasar untuk praktik klinik kebidanan, jakarta salemba medika )

C.     Etiologi

1.      Kecelakaan

2. Benda runcing atau benda tajam
3. Benda tumpul
4. Gigitan binatang
5. Perang

D.    Fase peyembuhan Luka

1.      Fase Inflamasi : berlangsung mulai terjadi luka sampai hari ke 5

Terjadi akibat sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamin yang meningkatkan permiabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, penumpukan sel radang disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan yang ditandai dengan warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor) dan pembengkakan (tumor).

2.      Fase Proliferasi / Fibroplastic / Granulasi :

Terjadi mulai akhir fase inflamasi sampai akhir minggu ke 3. Pada fase ini luka dipenuhi sel radang, fibroblast dan kolagen, membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi. Proses ini baru berhenti setelah ephitel saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka.

3.      Fase penyudahan / Pematangan.

Fase ini berlangsung berbulan bulan dan dinyatakan berakhir jika semua tanda radang telah hilang. Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya grafitasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru dibentuk.

E.      Klasifikasi Penyembuhan

1.      Penyembuhan Primer (sanatio per primam intentionem)

Didapat bila luka bersih, tidak terinfeksi, dan dijahit dengan baik.

2.       Penyembuhan sekunder (sanatio per secundam intentionem)

a.       Didapat pada luka yang dibiarkan terbuka

b.      Luka diisi jaringan granulasi dimulai dari dasar terus naik sampai penuh

c.       Ephitel menutup jaringan granulasi mulai dari tepi

d.      Penyembuhan

3.       Penyembuhan Primer tertunda atau Penyembuhan dengan jaringan tertunda

a.       Luka dibiarkan terbuka

b.      Setelah beberapa hari ada granulasi baik dan tidak ada infeksi

c.       Luka dijahit

d.      Penyembuhan

F.      Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik

1.      Faktor vaskularisasi mempengaruhiluka karena luka membutuhkan keadaan peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan dan perbaikan sel.

2.      Anemia, memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu, orang yang mengalami kekuragan kadar Hb dalam darah akan mengalami proses penyembuhan lama

3.      Usia keepatan perbaikan sel berlangsung sejalan dengan pertumbuhan atau kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya, proses penuaan dapat menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dapat memperlambat poses penyembuhan luka

4.      Penyakit lain. Mempengaruhi proses penyembuhan luka. Adanya penyakit, seperti diabetes melitus dan ginjal, dapat memperlambat proses penyebumbuhan luka

5.      Nutrisi, merupakan unsur utama dalam membantu perbaika sel, terutama karena kandungan zat gizi yang terdapat di dalamnya. Sebagai contoh, vitamin A diperlukan utuk membantu proses epitelisasi atau penutupan luka dan sintesis kalogen: Vitamin B kompleks sebagai kofaktor pada sistem enzim yang mengatur metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak: vitain c dapat berfungsi sebagai fibroblas da mencegah adanya infeksi serta membentuk kapiler-kapiler darah: dan vitamin K yang membantu sintesis protombin dan befungsi sebagai zat pembekuan darah

6.      Kegemukan, obat-obatan, merokok dan stres, mempengaruhi proses penyembuhan luka. Orang yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat-obatan, merokok atau stres akan mengalami proses penyembuhan luka yang lebih lama (Hidayat alimul aziz, 2008, ketrampilan dasar untuk praktik klinik kebidanan, jakarta salemba medika )

G.     Penatalaksanaan Luka

Teknik Perawatan Luka

1.      Desinfeksi

Adalah tindakan dalam melakukan pembebasan bakteri dari lapangan operasi dalam hal ini yaitu luka dan sekitarnya.

Macam bahan desinfeksi: Alkohol 70%, Betadine 10%, Perhidrol 3%, Savlon (Cefrimid +Chlorhexidine), Hibiscrub (Chlorhexidine 4%)

Teknik : Desinfeksi sekitar luka dengan kasa yang di basahi bahan desinfeksan. Tutup dengan doek steril atau kasa steril.Bila perlu anestesi Lido/Xylo 0,5-1%

2.      Irigasi

Adalah mencuci bagian luka

Bahan yang di gunakan : Perhidrol, Savlon, Boor water, Normal Saline, PZ

Bilas dengan garam faali atau boor water

3.      Debridement (Wound Excision)

Adalah membuang jaringan yang mati serta merapikan tepi luka

Memotong dengan menggunakan scalpel atau gunting

Rawat perdarahan dengan meligasi menggunakan cat gut

4.      Perawatan perdarahan

Adalah suatu tindakan untuk menghentikan proses perdarahan. Yaitu dengan kompresi lokal atau ligasi pembuluh darah atau jaringan sekitar perdarahan

5.      Penjahitan Luka

Penjahitan luka membutuhkan beberapa persiapan baik alat, bahan serta beberapa peralatan lain. Urutan teknik juga harus dimengerti oleh operator serta asistennya.

a.       Alat, bahan dan perlengkapan yang di butuhkan

1.      Naald Voeder ( Needle Holder ) atau pemegang jarum biasanya satu buah.

2.      Pinset Chirrurgis atau pinset Bedah satu buah

3.      Gunting benang satu buah.

4.      Jarum jahit, tergantung ukuran cukup dua buah saja.

5.      Bahan yang dibutuhkan :

6.      Benang jahit Seide atau silk

7.      Benang Jahit Cat gut chromic dan plain.

Lain-lain :

1.      Doek lubang steril

2.      Kasa steril

3.       Handscoon steril

4.      Operasi teknik

            Urutan teknik penjahitan luka ( suture techniques)

1. Persiapan alat dan bahan

2. Persiapan asisten dan operator

3. Desinfeksi lapangan operasi

4. Anestesi lapangan operasi

5. debridement dan eksisi tepi luka

6. penjahitan luka

7. perawatan luka

6.      Bebat Luka

Setelah luka di jahit dengan rapi di bersihkan dengan desinfeksan (beri salep)

Tutup luka dengan kasa steril yang dibasahi dengan betadine

Lekatkan dengan plester atau hipafix ( bila perlu diikat dengan Verban)

7.      Angkat Jahitan

Adalah proses pengambilan benang pada luka

Berdasarkan lokasi dan hari tindakan:

a.       Muka atau leher hari ke 5

b.      Pereut hari ke7-10

c.       Telapak tangan 10

d.      Jari tangan hari ke 10

e.       Tungkai atas hari ke 10

f.       Tungkai bawah 10-14

g.      Dada hari ke 7

h.      Punggung hari ke 10-14

ASUHAN KEPERWATAN

PADA PASIEN VULNUS APPERTUM

1.      Kasus

Seorang Mahasiswa X, 20 tahun habis jatuh setelah pulang dari Kuliah dengan mengendarai sepeda ontel. Terdapat luka pada paha kaki kanan kurang lebih 6 cm, datang dengan keluhan nyeri pada paha, keadaan sadar, tidak muntah, tidak ada cidera kepala, Tensi 110/70 mmhg, Nadi 100x/mnit

ANALISA DATA

Data	Masalah	Etiologi
DS ·         Pasien mengeluh nyeri DO ·         Terdapat luka terbuka pada paha kanan sekitar 6 cm ·         Wajah tampak kesakitan ·         Nadi 100x/menit ·         Skala nyeri 6 DS ·         pasien mengataka takut kalau bekas luka heacting tidak bisa sembuh seperti kulit biasa DO ·         Terdapat luka bekas heacting ·         Luka tertutup kassa ·         Nadi 100xm	Gangguan rasa nyaman nyeri Ansietas	Kerusakan kontinuitas jaringan Kurangnya pengetahuan tentang proses penyembuhan luka

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl & No	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Rencana Tindakan
1	Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan kontinuitas jaringan	Tujuan : Nyeri berkurang, Kriteria : ·         Klien tidak mengeluh nyeri. ·         Pembengkakan hilang atau berkurang. ·         Ttv dalam batas normal	1.  Bina hubungan saling percaya 2.  kaji keadaan nyeri yang meliputi : lokasi, intensitas, skala 3.  Ajarkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam dan tehnik distraksi untuk mengurangi rasa sakit 4.  Observasi vital sign 5.  Kolaborasi dalam pemberian terapi analgesik 6.  Berikan He tentang prosedur tindakan heacting 7.  Kolaborasi dalam tindakan heacting

Tgl & No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Rencana Tindakan
2	Cemas berhubugan dengan kurangnya pengetahuan	Tujuan : cemas berkurang Kriteria : ·         Terdapat luka bekas heacting ·         Luka tertutup kassa ·         Ttv dalam batas normal ·         Pasien tidk lagi bertanya2	1.  Bina hubungan saling percaya 2.  Obs penyebab cemas 3.  Berikan He tentang prosedur pelaksanaan 4.  Berikan He tentang proses penyembuhan luka 5.  Observasi vital sign

TINDAKAN KEPERAWATAN

No.	Tgl.	Jam	Tindakan Keperawatan
1. 2	15/5/ 2012		1.  Membina hubungan saling percaya 2.  Mengkaji keadaan nyeri, nyeri pada luka di paha, skala nyeri 6 3.  Mengajarkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam dan tehnik distraksi untuk mengurangi rasa sakit 4.  Observasi vital sign Tensi 100/70 mmhg Nadi 100x/mnit 5.  Kolaborasi dalam pemberian terapi analgesik ketorolac 3x30 mg 6.  Memberikan He entang prosedur pelaksaan tindakan heacting 7.   Kolaborasi dalam tindakan heacting 1.  Membina hubungan saling percaya 2.  mengobservasi penyebab cemas, yaitu pasien takut kalau bekas luka tidak bisa sembuh sperti semula 3.  memberikan He tentang prosedur pelaksanaan tindakan medis 4.  memberikan He tentang proses penyembuhan luka 5.  Observasi vital sign Tensi 100/70 mmhg Nadi 100x/mnit

No	Tgl.	Diagnosa	Catatan Perkembangan
1. 2.	15/5/2012	1	S : Pasien mengeluh nyeri O ·         Terdapat luka terbuka pada paha kanan sekitar 6 cm ·         Wajah tampak kesakitan ·         Nadi 100x/menit ·         Skala nyeri 6 A:  gangguan rasa nyaman nyeri P:  Teruskan rencana intervensi. S pasien mengataka takut kalau bekas luka heacting tidak bisa sembuh seperti kulit biasa O ·         Terdapat luka bekas heacting ·         Luka tertutup kassa ·         Nadi 100xm ·         Pasien bertanya2 tentang bukas luka yang ada A:  Cemas P:  Teruskan rencana intervensi.